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병원비가 크게 나오면 가장 먼저 떠올리는 제도가 본인부담상한제입니다. 그런데 많은 분들이 헷갈려 하는 부분이 있습니다. 바로 비급여 진료도 상한제 혜택을 받을 수 있는지인데요. 오늘은 이 부분을 중심으로 깔끔하게 정리해드리겠습니다.
본인부담상한제의 원리
본인부담상한제는 건강보험이 적용되는 진료비 중 본인부담금을 합산해 일정 금액을 넘으면, 그 초과분을 국민건강보험공단이 환급해 주는 제도입니다.
즉, 환자가 부담하는 병원비에 상한선을 두어 과도한 지출을 막는 장치라고 볼 수 있습니다.
비급여는 포함될까?
결론부터 말하면, 비급여는 본인부담상한제에서 제외됩니다.
- 급여 항목 본인부담금만 상한액 계산에 포함
- **비급여, 선별급여, 전액본인부담 항목(100/100)**은 환급 대상에서 빠짐
포함/제외 항목 정리
| 진료 범위 | 건강보험이 적용된 급여 진료의 본인부담금 | 비급여 진료, 선별급여, 100% 본인부담 진료 |
| 예시 포함 | 급여 항목 검사·치료 본인부담, 처방약 본인부담 | 도수치료, 건강검진, 미용성형, 상급병실료, 치과 임플란트 본인부담, 추나요법, 상급종합병원 경증 외래 본인부담 |
왜 비급여는 제외될까?
본인부담상한제는 건강보험이 적용되는 범위 내에서 환자의 부담을 덜어주기 위해 마련된 제도입니다.
즉, 보험 혜택이 적용되지 않는 비급여 진료는 공적 보장 범위를 벗어나므로 상한제 계산에서 제외되는 것입니다.
자주 헷갈리는 사례
- 급여와 비급여가 섞인 경우 → 급여 부분만 포함
- 치과 임플란트 → 일부는 급여지만, 상한제 계산에서는 제외
- 상급병실료(2~3인실 추가비용) → 상한제 제외
- 추나요법 본인부담금 → 상한제 제외
- 상급종합병원 경증 외래 본인부담금 → 상한제 제외
실제 계산 예시
- 연간 급여 진료 본인부담금: 600만 원
- 비급여 진료 본인부담금: 200만 원
- 본인 상한액: 350만 원
👉 상한제 계산 대상은 급여 600만 원만 적용.
따라서 600만 원 – 350만 원 = 250만 원 환급, 비급여 200만 원은 제외됩니다.
환급 방식
- 사전 적용: 입원 중 같은 병원에서 상한액을 넘으면 병원이 초과분을 공단에 청구 → 환자는 상한액까지만 납부
- 사후 환급: 1년치 진료비를 합산 후 상한액을 초과하면, 다음 해 8월쯤 공단에서 계좌로 환급
마무리
- 본인부담상한제는 급여 본인부담금만 환급 대상
- 비급여, 임플란트, 상급병실료, 추나요법 등은 제외
- 환급 여부는 국민건강보험공단 홈페이지나 앱에서 확인 가능
👉 병원비가 많이 나왔다면, 먼저 급여와 비급여를 구분하고, 내 소득분위별 상한액을 확인해보세요.
본인부담상한제란 무엇인가? 소득분위별 상한액 기준 총정리
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